Στο τμήμα «Νέα» θα βρείτε όλες τις πρόσφατες καταχωρήσεις.

Ερωτηματολόγιο υγείας μαθητών- αθλητών.

Όνομα:
Επίθετο:
Ημερομηνία. γέννησης:
Φύλο:
Βάρος:
Ύψος:
Ομάδα αίματος:

Μέρος Α'

Πότε κάνατε τελευταία φορά εξετάσεις (γενική αίματος, θώρακος, κλπ.);

Εάν γνωρίζετε ότι έχετε κάποια ασθένεια, παρακαλούμε να την αναφέρετε:

Κατά το τελευταίο διάστημα παίρνετε φάρμακα με συνταγή; Εάν ναι, παρακαλούμε να μας αναφέρετε το είδος του φαρμάκου και τα αίτια λήψης του.

Είχατε κατά το παρελθόν κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος (κακώσεις των οστών, θλάσεις μυών, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ρήξη τένοντα, οιδήματα, αιματώματα, κλπ);

Είχατε κατά το παρελθόν νοσηλευτεί σε νοσοκομείο και για ποιο λόγο;

Μέρος Β'

Κατά τους τελευταίους δώδεκα (12) μήνες: Απαντήστε με ναι ή οχι

Είχατε σημαντική μεταβολή βάρους;

Αθληθήκατε ή ακολουθήσατε δίαιτα για απώλεια βάρους;

Λιποθυμήσατε ή αισθανθήκατε έντονη αδυναμία;

Είχατε πρόβλημα ύπνου;

Είχατε πρόβλημα όρασης;

Είχατε έντονους πονοκεφάλους;

Είχατε χρόνιο πρωινό βήχα;

Είχατε ασυνήθιστη καρδιακή λειτουργία;

Είχατε ποτέ υπέρταση (και αν ναι, πόσο);

Είχατε έλκος δωδεκαδάχτυλου ή στομάχου (γενικά);

Μέρος γ'

Απαντήστε με ναι ή οχι

Έχετε χρόνιες αναπνευστικές λοιμώξεις (άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, κλπ.);

Γενικότερα αισθάνεστε:

Δυσκολία στην αναπνοή με ελαφριά δραστηριότητα;

Πόνους ή κράμπες στα πόδια;

Πόνους ή ενοχλήσεις ή πίεση στο στήθος;

Πόνους σε κάποιο σημείο της σπονδυλικής στήλης;

Πόνους στη μέση;

Έχετε κάποιο μυϊκό πρόβλημα ή πρόβλημα άρθρωσης που υπάρχει περίπτωση να επιδεινωθεί με την άθληση;

Γνωρίζετε αν το επίπεδο της χοληστερίνης σας είναι υψηλό;( εάν ναι, αναφέρατε πόσο)   <          >

Καπνίζετε; (αν ναι σημειώσατε περίπου πόσα τσιγάρα ημερησίως)   <             >

Είστε έγκυος; (αφορά στο γυναικείο φύλο)

Είστε διαβητικός ;

Εάν είστε διαβητικός / ή, πώς ρυθμίζετε:

α. Την δίαιτα σας:
β. Τα χάπια Ενέσεις ινσουλίνης:
γ. Ανεξέλεγκτα:

Πόσο συχνά υποβάλλεστε σε επίπεδα στρες; (σημειώσατε με √ ):

1. Ποτέ
2. Μερικές φορές
3.  Συχνά

Γνωρίζετε εάν είχατε περάσει κάποια απο τις ακόλουθες παθήσεις: Απαντήστε με ναι ή οχι

Καρδιακό έμφραγμα

Στεφανιαία θρόμβωση

Καρδιακή ανακοπή

Ανεύρυσμα

Στηθάγχη

Αιματολογική νόσο

Αρτηριοσκλήρωση

Καρδιακή νόσο

Μαρμαρυγή

Ρευματική καρδιοπάθεια

Στεφανιαία απόφραξη

Νόσοι κολογονου (π.χ. Λύκος, αρθρίτης , κλπ.)

Μέρος δ'

Είχατε ή έχετε κάποιο μέλος του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος σας, με μια απο τις ακόλουθες παθήσεις: Απαντήστε με ναι ή οχι

Διαβήτη

Καρδιοαγγειακή πάθηση

Εγκεφαλικό

Υπέρταση

Εάν υπάρχει κάποιος σοβαρός λόγος, για τον οποίο δεν θα πρέπει να αθλείστε, παρακαλούμε να τον αναφέρετε:

Υπεύθυνη δήλωση

1.- Δηλώνω Υπεύθυνα δια της παρούσης, έχοντας την πλήρη επίγνωση των νομικών συνεπειών, ότι αποδέχομαι ανεπιφύλακτα, τόσο τους κανόνες και όρους λειτουργίας της Σχολής/ Συλλόγου: , όσο και ότι η παραπάνω Δήλωσή μου, είναι αληθής σε όλα της τα σημεία.

2. - Η Διεύθυνση της Σχολής/ Συλλόγου: απαλλάσσεται από κάθε τυχόν ζημιά ή πρόβλημα, που θα μπορούσε να προκληθεί από απόκρυψη στοιχείων στα δηλωθέντα ανωτέρω.

Υπογραφή μαθητού (ή κηδεμόνας για άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών):

Για τη Διεύθυνση: Ναι Όχι

Υπάρχει ανάγκη προσκόμισης ιατρικής βεβαίωσης; (ναι  -  οχι)